quinta-feira, 11 de abril de 2013

Dengue

'Dengue' é a enfermidade causada pelo vírus da dengue, um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivírus, que inclui quatro tipos imunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A infecção por um deles dá proteção permanente para o mesmo sorotipo e imunidade parcial e temporária contra os outros três.


A dengue tem como hospedeiro vertebrado, o homem e outros primatas, mas somente o primeiro apresenta manifestação clínica da infecção e período de viremia de aproximadamente sete dias. Nos demais primatas, a viremia é baixa e de curta duração.

O vírus da dengue, provavelmente, se originou de vírus que circulavam em primatas na proximidade da península da Malásia. O crescimento populacional aproximou as habitações da região à selva e, assim, mosquitos transmitiram vírus ancestrais dos primatas aos humanos que, após mutações, originaram nossos quatro diferentes tipos de vírus da dengue. Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase swahili "ki dengu pepo", que descreve os ataques causados por maus espíritos e, inicialmente, usado para descrever a enfermidade que acometeu os ingleses durante a epidemia que afetou as Índias Ocidentais Espanholas em 1927-1928.Foi trazida para o continente americano a partir do Velho Mundo, com a colonização no final do século XVIII. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as epidemias foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a febre amarela.

Vetores e transmissão 

A transmissão se faz pela picada da fêmea contaminada do mosquito Aedes aegypti ou Aedes albopictus, pois o macho se alimenta apenas de seiva de plantas. No Brasil, ocorre na maioria das vezes por Aedes aegypti. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Um único mosquito desses em toda a sua vida (45 dias em média) pode contaminar até 300 pessoas. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. Na Ásia e África alguns macacos silvestres podem contrair dengues e assim serem usados como vetores, porém na América do Sul os macacos demonstraram baixa viremia, provavelmente insuficiente e não há estudos comprovando eles como vetores.


Epidemiologia

Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há cerca de 2000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:

· Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação pode ter ocorrido há 2000 anos.

· Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos no velho mundo e mudando para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.

· Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.

O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo desconforto que causa, como pela perda de vidas, principalmente entre crianças. Na Ásia, é a segunda causa de internamentos hospitalares de crianças. Há, também, prejuízos econômicos expressos em gastos com tratamento, hospitalização, controle dos vetores, absentismo no trabalho e perdas com turismo.

O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores, ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:

1. As medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são endêmicos, são poucas ou inexistentes;

2. O crescimento da população humana com grandes mudanças demográficas;

3. A expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população vetora;

4. O aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e consequente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.[4]

Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações de vírus com sequências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente 10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a variabilidade genética está aumentando.

No entanto, o fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes.


Imunologia

Quando uma pessoa é infectada por um dos 4 sorotipos virais, torna-se imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi infectado. Se voltar a ter dengue, dessa vez um dos outros 3 tipos do vírus, há uma probabilidade maior que a doença seja mais grave que a anterior, mas não é infalível que aconteça.

A classificação 1, 2, 3 ou 4 não tem qualquer relação com a gravidade da doença, diz respeito à ordem da descoberta dos vírus. Cerca de 90% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente infectadas por um dos quatro tipos de vírus.


Progressão e sintomas

O período de incubação é de três a quinze dias após a picada. Dissemina-se pelo sangue (viremia). Os sintomas iniciais são inespecíficos como febre alta (normalmente entre 38° e 40 °C) de início abrupto, mal-estar, anorexia (pouco apetite), cefaleias, dores musculares e nos olhos. No caso da hemorrágica, após a febre baixar pode provocar gengivorragias e epistáxis (sangramento do nariz), hemorragias internas e coagulação intravascular disseminada, com danos e enfartes em vários órgãos, que são potencialmente mortais. Ocorre frequentemente também hepatite e por vezes choque mortal devido às hemorragias abundantes para cavidades internas do corpo. Há ainda petéq uias (manchas vermelhas na pele), e dores agudas das costas (origem do nome, doença “quebra-ossos”).

A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é o principal sintoma.

Diagnóstico 

O diagnóstico é feito clinicamente e por meio de exames laboratoriais.

As pessoas em áreas endêmicas que têm sintomas como febre alta devem consultar um médico para fazer análises sendo que o diagnóstico normalmente é feito por isolamento viral através de inoculação de soro sanguíneo (IVIS) em culturas celulares ou por sorologia esse procedimento é essencial para saber se o paciente é portador do vírus da dengue.

A definição da Organização Mundial de Saúde de febre hemorrágica de dengue tem sido usada desde 1975. Todos os quatro critérios devem ser preenchidos:[16]

1. Febre

2. Tendência hemorrágica (teste de torniquete positivo, contusões espontâneas, sangramento da mucosa, vômito de sangue ou diarreia sanguinolenta)

3. Trombocitopenia (<100.000 plaquetas por mm³)

4. Evidência de vazamento plasmático (hematócrito mais de 20% maior do que o esperado ou queda no hematócrio de 20% ou mais da linha de base após fluido IV, derrame pleural, ascite, hipoproteinemia).

Exame laboratorial 

A determinação da doença por exame de laboratório faz-se através de testes sorológicos, com presença de anticorpos classe IgM (única amostra de soro) ou IgG (aumento de título em amostras pareadas) ou isolando o agente etiológico, que é o método mais específico. Estes dois exames são complementares.

Tratamento 


O paciente é aconselhado pelo médico a ficar em repouso e beber muitos líquidos (sucos, água e chás sem cafeína) evitando café, refrigerantes e leite(que irritam o estômago). É importante então evitar a automedicação, porque pode ser perigosa, já que a prescrição médica desaconselha usar remédios à base de ácido acetilsalicílico (AAS) ou outros antinflamatórios não-esteróides (AINEs) normalmente usados para febre, porque eles facilitam a hemorragia.

Um medicamento muito usado na dengue é o paracetamol por suas propriedades analgésicas e antitérmicas, boa tolerância e poucos efeitos colaterais. Analgésicos a base de dipirona (como Novalgina, Dorflex e Anador) devem ser evitados em pessoas com pressão baixa, pois podem diminuir a pressão e causar manchas de pele.

Prevenção 

Controle do mosquito

O controle é feito basicamente através do combate ao mosquito vetor, principalmente na fase larvar do inseto. Deve-se evitar o acúmulo de água em possíveis locais de desova dos mosquitos. Quanto à prevenção individual da doença, aconselha-se o uso de janelas teladas, além do uso de repelentes.

É importante tratar de todos os lugares onde se encontram neste caso, a água. O mosquito da dengue coloca seus ovos em lugares com água parada limpa. Embora na fase larval os insetos estejam na água, os ovos são depositados pela mãe na parede dos recipientes, aguardando a subida do nível da água para eclodirem.

Pesquisas recentes mostraram que o uso de borra de café nos locais de potencial proliferação de larvas é extremamente eficiente na aniquilação do mosquito. Cientistas da UNESP de São José do Rio Preto - Estado de São Paulo, descobriram que a larva do Mosquito da Dengue pode ser combatido através de borra de café, já utilizada. Apenas 500 microgramas são necessários para matar a larva do mosquito transmissor, sendo sugerida a utilização de 2 colheres dessa borra para cada meio copo d'água.

Um dos principais problemas no combate ao mosquito é localizá-lo. Atualmente, o Ministério da Saúde Brasileiro utiliza o Índice Larvário, um método antigo, do início do século XX, cujas informações são pouco confiáveis e demoradas.

O Ministério da Saúde indica que em algumas regiões brasileiras foi detectada resistência do mosquito a larvicidas e inseticidas. Por isso, tem crescido a ideia de utilizar mosquitos transgênicos. A estratégia possui vantagens ecológicas pela diminuição do uso de inseticidas que costumam afetar outras espécies e prejudicar o ambiente.

Recentemente, cientistas da Universidade Federal de Minas Gerais desenvolveram um método de monitoramento do mosquito utilizando armadilhas, produto atraente, computadores de mão e mapas georeferenciados. O sistema, chamado M.I. Dengue, permite localizar rapidamente mosquitos nas áreas urbanas, permitindo ações de combate apenas nas áreas afetadas, com aumento da eficiência e economia de recursos.

Desenvolvimento de vacina

Ainda não há vacinas comercialmente disponíveis para a dengue, mas a comunidade científica internacional e brasileira está trabalhando firme neste propósito.

A dengue, com quatro vírus identificados até o momento, é um desafio para os pesquisadores, pois a sua vacina é mais complexa que as demais. É necessário fazer uma combinação de todos os vírus para que se obtenha um imunizante realmente eficaz contra a doença.

Pesquisadores da Tailândia estão testando uma vacina para a dengue em 3.000-5.000 voluntarios humanos após terem obtido sucesso em testes com animais e em um pequeno grupo de voluntários humanos. Diversas outras vacinas candidatas estão entrando na fase I ou fase II das pesquisas.

Atualmente, existem vacinas de primeira, segunda e terceira geração sendo testadas. As de primeira geração contem vírus atenuados e tetravalentes (para os 4 tipos de vírus) ou inativados. As de segunda possuem proteínas recombinantes em diferentes sistemas e as de terceira geração são as de DNA. As de primeira geração foram testadas em macacos produzindo baixa viremia eneurovirulência.

O Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro anunciou que em 2012 estará disponível uma vacina para os quatro tipos de dengue.

Em setembro de 2012 o laboratório francês Sanofi Pasteur anunciou que os testes da sua nova vacina contra a dengue atingiram a eficácia média de 30%. Contra cada variação do vírus (sorotipo) obteve-se uma taxa de eficiência, ficando entre 60% e 90% para os sorotipos DEN-1, DEN-3 e DEN-4. Para o sorotipo DEN-2 ainda não foi obtida uma vacina eficaz.

Enviado por: Gustavo Costa

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